ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (АНЕСТЕЗИЯ)
(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения
Я, _____________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)
"__" ________ _____ года рождения, проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________________________________________________
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет или недееспособных граждан
Я, ____________________________________________________________________________________________,
паспорт:________________,_______________выдан_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун — нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю:
______________________________________________________________________________________________
(ФИО ребенка или недееспособного гражданина -полностью, год рождения)
соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач стоматолог-___________________ ____________________________________________________________________________(далее по тексту-врач).
(должность, ФИО)
Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.
Оплата за медицинское вмешательство производится в день проведения по прейскуранту Клиники.
Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:
№
Код по номенклатуре
Вид вмешательства/услуги
Количество
1
В01.003.004.004
Аппликационная анестезия
2
В01.003.004.005.001
Инфильтрационная анестезия «Артикаин»
3
В01.003.004.005.002
Инфильтрационная анестезия «Ультракаин»
Настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме я проинформирован(а) о необходимости, характере, и возможных осложнениях такого медицинского вмешательства, как местное обезболивание (анестезия), целью которого является безболезненное выполнение любой стоматологической манипуляции.
Мне разъяснено, что стоматологическое лечение зачастую бывает чрезвычайно болезненным и нуждается, в связи с этим в обезболивании. Местная анестезия приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности в области обезболивания и последствиями отказа от неё могут быть: невозможность выполнения медицинской манипуляции из-за сильной боли и, следовательно, прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, усиление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. При попытке врача выполнить определенные виды стоматологического лечения без применения местной анестезии возможны: потеря сознания, болевой шок. Могут возникнуть или обостриться заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы.
Я проинформирован(а) о том, что в зависимости от объема необходимого лечения врач - выбирает вид анестезии или сочетает несколько видов местной анестезии. Таковыми видами являются:
1.Аппликационная анестезия – это поверхностное обезболивание. Оно применяется при снятии зубных отложений, удалении подвижных зубов, а также перед проведением более глубокого вида анестезии, чтобы снять неприятные ощущения от укола. Для этой цели применяется анестетики в виде спрея, мази или геля.
2.Местная инъекционная анестезия - проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества с целью обеспечения эффекта обезболивания. Длительность эффекта может варьироваться от