Информированное добровольное согласие

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (АНЕСТЕЗИЯ)

(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения

Я, _____________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

"__" ________ _____ года рождения, проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет или недееспособных граждан

Я, ____________________________________________________________________________________________,

паспорт:________________,_______________выдан_________________________________________________________________________________________________________________________________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун — нужное подчеркнуть) ребенка или лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю:

______________________________________________________________________________________________

(ФИО ребенка или недееспособного гражданина -полностью, год рождения)

соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач стоматолог-___________________ ____________________________________________________________________________(далее по тексту-врач).

(должность, ФИО)

Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.

Оплата за медицинское вмешательство производится в день проведения по прейскуранту Клиники.

Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:

№

Код по номенклатуре

Вид вмешательства/услуги

Количество

В01.003.004.004

Аппликационная анестезия

В01.003.004.005.001

Инфильтрационная анестезия «Артикаин»

В01.003.004.005.002

Инфильтрационная анестезия «Ультракаин»

Настоящим подтверждаю, что в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме я проинформирован(а) о необходимости, характере, и возможных осложнениях такого медицинского вмешательства, как местное обезболивание (анестезия), целью которого является безболезненное выполнение любой стоматологической манипуляции.

Мне разъяснено, что стоматологическое лечение зачастую бывает чрезвычайно болезненным и нуждается, в связи с этим в обезболивании. Местная анестезия приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности в области обезболивания и последствиями отказа от неё могут быть: невозможность выполнения медицинской манипуляции из-за сильной боли и, следовательно, прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, усиление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. При попытке врача выполнить определенные виды стоматологического лечения без применения местной анестезии возможны: потеря сознания, болевой шок. Могут возникнуть или обостриться заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы.

Я проинформирован(а) о том, что в зависимости от объема необходимого лечения врач - выбирает вид анестезии или сочетает несколько видов местной анестезии. Таковыми видами являются:

1.Аппликационная анестезия – это поверхностное обезболивание. Оно применяется при снятии зубных отложений, удалении подвижных зубов, а также перед проведением более глубокого вида анестезии, чтобы снять неприятные ощущения от укола. Для этой цели применяется анестетики в виде спрея, мази или геля.

2.Местная инъекционная анестезия - проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества с целью обеспечения эффекта обезболивания. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма. Местная инъекционная анестезия в свою очередь подразделяется на:

● Инфильтрационная анестезия. Самый частый вид обезболивания в стоматологической деятельности, всем известная так называемая «заморозка» Инфильтрационную анестезию выполняют инъекцией анестетика под слизистую оболочку, надкостницу или внутрикостно. Этот вид обезболивания применяется при самых различных стоматологических манипуляциях.

● Проводниковая анестезия. При этом виде обезболивания препарат подводят к ветвям тройничного нерва, при этом обезболивающий эффект наблюдается в заданной области иннервации. Проводниковая анестезия применяется при оперативных вмешательствах в области больших коренных зубов, при операциях на деснах и больших по объему вмешательствах.

Мне разъяснено, что альтернативой данному медицинскому вмешательству является отказ от лечения или выполнение лечения без обезболивания.

Я осознаю всю тяжесть последствий данного решения.

Я понимаю и осознаю, что врач может, а иногда и ДОЛЖЕН отказаться от выполнения многих стоматологических манипуляций без обезболивания из-за невозможности обеспечить мою (представляемого) безопасность.

Мне разъяснено, что осложнениями местной анестезии могут явиться: аллергические реакции организма на медикаментозные препараты, обморок, коллапс, шок, травматизация нервных окончаний и сосудов, потеря чувствительности, невриты, невралгии, постинъекционные гематомы. Основные осложнения инъекционной анестезии обусловлены, в первую очередь, введением в ткани организма раствора анестетика и реакцией организма на него (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергический шок, обморок, коллапс). Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, тризм (ограниченное открывание рта), которые могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше.

Мне разъяснено, что эффект обезболивания бывает затруднен в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ, или при выраженном эмоциональном стрессе. Современные анестетики, применяемые с использованием одноразовых игл и карпул, обычно не дают осложнений. Однако при наличии опасений рекомендуется провести предварительные пробы на аллергическую реакцию.

Мне разъяснено, что в процессе манипуляции несовершеннолетнему пациенту, а также пациенту, страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.

В доступной для меня форме мне разъяснено, что я имею право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

________ ____________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

___________ __________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

Я подтверждаю, что:

Сообщил(а) в анкете все известные имеющиеся у меня (представляемого) болезни, недуги и состояния.

Я подтверждаю, что добросовестно ответил(а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего (представляемого) здоровья.

Я понимаю и принимаю то, что при проведении местной инъекционной анестезии положительный результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, использование им только разрешенных к применению в РФ медицинских изделий и лекарственных препаратов, соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов.

Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.

________________ _____________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. пациента, представителя)

_________________ ____________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"____" ____________ 20__ г. (дата оформления)

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

Я,__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

"__" ________ _____ года рождения, проживающий (ая) по адресу:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на недееспособных граждан

Я___________________________________________________________________________________

Паспорт:______________,_______________выдан________________________________________

___________________________________________________________________________________

являюсь законным представителем лица, признанного недееспособным. Лицо, чьи интересы я представляю: ___________________________________________________________________________________

(ФИО полностью, год рождения)

соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач стоматолог-________________________________________________________________(далее по тексту-врач).
(должность, ФИО)

Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.

Оплата за медицинское вмешательство производится в день проведения по прейскуранту Клиники.

Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:

№

Код по номенклатуре

Вид вмешательства/услуги

Количество

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути дентальной имплантации.

Мне разъяснено, что целью операции (установки дентального(зубного) имплантата) является установка в кость челюсти титанового винта, который является прототипом корня зуба. После приживления имплантата производится установка коронки. Средний срок приживления имплантата составляет от 3 до 7 месяцев. Для установки имплантата необходимо проведение местного обезболивания, рассечение слизистой оболочки полости рта в зоне имплантации, формирование канала для установки имплантата с помощью вращающихся инструментов, наложение швов на слизистую оболочку в момент завершения операции.

Я информирован(а) что после проведения хирургического этапа имплантации (вживление имплантата и заживления десны) последует ортопедический этап (то есть установка коронки или протеза по ситуации с дополнительным планом протезирования).

Я информирован (а) что в процессе лечения допустимо уточнение диагноза, коррекция рекомендованного плана или отказ от его осуществления в зависимости от клинической ситуации, о чем меня уведомит врач.

Мне сообщено и понятно, что для лечения могут понадобиться дополнительные обследования, о чем меня уведомит врач, а именно:

● консультация у врача(ей) общего медицинского профиля;

● консультация у врача(ей)-стоматолога(ов) иного профиля;

● проведение обследования на аллергические реакции на используемые материалы;

● рентгенологические обследования.

Я проинформировал(а) врача о состоянии своего (представляемого) здоровья, обо всех случаях аллергии.

Я понимаю, что отказ от перечисленных выше обследований может повлечь осложнения и врач не несет ответственности в случае их возникновения, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих (представляемого) противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на проведение лечения.

Мне сообщены возможные альтернативные варианты лечения.

Я проинформирован(а):

● о возможных негативных последствиях отказа от рекомендованного плана лечения или частичного его выполнения, а именно: атрофия костной ткани; воспаление десны; подвижность зубов, что может привести к необходимости их удаления; патология височно-нижнечелюстного сустава; головные боли, иррадиирущие боли в шею сзади и в мышцы лица; утомляемость жевательных мышц и др.;

● о возможных последствиях под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей; кровоизлияние в месте укола; снижение внимания; аллергические реакции; онемение участков мягких тканей и др.;

● о возможных последствиях приема анальгетиков и антибиотиков и других рекомендованных лекарственных препаратов, а именно: аллергические реакции; изменение витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры и др.;

● о возможных осложнениях в ходе и после операции, а именно:

● кровотечение; перфорация имплантатом гайморовой пазухи, с развитием впоследствии синусита (воспаление околоносовых пазух) при манипуляциях в непосредственной близости к верхнечелюстной (гайморовой) пазухе, обусловленная анатомо-физиологическими особенностями человека; отторжение импланта; проникновение импланта в процессе приживления в гайморову пазуху или нижнечелюстной канал. Перелом вращающихся хирургических инструментов; повреждение стенки нижнечелюстного канала и травма нерва, который проходит в челюсти; перелом стенки альвеолярного отростка; отсутствие фиксации имплантата в момент установки; боль, отек, инфекция или изменение цвета слизистой оболочки полости рта и десны; онемение губы, языка, подбородка, щеки или зубов; повреждение имеющихся зубов; открытие гайморовой пазухи и др.

Мне сообщено и понятно, что одним из критериев эффективности оказания медицинских услуг является результат проведенного лечения, подтвержденный фотографиями и рентгенограммами до, после и в процессе лечения в соответствии с согласованным планом лечения.

Я даю согласие на фотографирование моего (представляемого) лица и зубных рядов при оказании мне (представляемому) стоматологических услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью Клиники.

Мне названы и со мной согласованы:

● технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;

● сроки проведения лечения;

● стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. В случае повышения стоимости лечащий врач предупредит меня и обоснует это.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

___________ ___________________________________________________________________
(подпись) (ФИО (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

___________ _________________________________________________________________
(подпись) (ФИО (при наличии) медицинского работника).

Я подтверждаю, что:

Я понимаю, что в ходе лечения может возникнуть необходимость дополнительного обследования, и манипуляции, о чем меня уведомит врач. Поэтому при невозможности установки имплантатов из-за состояния костной ткани, операция может быть прекращена и проведена подготовка места для установки имплантатов путем мягкотканной пластики или аугментации кости: синус-лифтинг, расщепление гребня, пересадка костных блоков, прочие манипуляции.

Я обязуюсь выполнять рекомендации врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения.

Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций врача.

Мною были заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения, риске осложнений и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.

_______________________________ _________________________

(Ф.И.О. пациента, представителя) (подпись)

_______________________________ _________________________

(Ф.И.О. медицинского работника) (подпись)

"____" ____________ 20__ г. (дата оформления)

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ

СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА ОПЕРАЦИЮ ПО УДАЛЕНИЮ ЗУБА

(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

Я, __________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

"__" ________ _____ года рождения, проживающий (ая) по адресу:_______________________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на недееспособных граждан

Я, _________________________________________________________________________________________

Паспорт:______________,_______________выдан___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(ФИО полностью, год рождения)

соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач стоматолог- _____________

_________________________________________________________________________ (далее по тексту - врач).
(должность, ФИО)

Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.

Оплата производится в день проведения медицинского вмешательства по прейскуранту Клиники.

Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:

Код по номенклатуре

Вид вмешательства/услуги

Количество

Удаление или экстракция – это хирургическая стоматологическая операция, в ходе которой зуб извлекается из альвеолы челюсти полностью или частично. В первом случае удаляются коронка с корневой частью, во втором – выполняется резекция или гемисекция с сохранением зубной единицы.

Полное удаление – извлечение коронки с корнями после отделения мягких тканей и разрыва связок. Показано в случае расшатывания, значительного разрушения зубов, переломов челюсти, необходимости ортодонтического (например, установка брекетов) либо ортопедического лечения.

Резекция представляет собой иссечение верхушки пораженного корня, выполняется при выявлении гранулемы или кисты на нем. Доступ осуществляется микрохирургически через мягкие ткани и кость челюсти в проекции воспаленного участка или новообразования.

Гемисекция – это ампутация одного из корней многокорневых (жевательных) зубов вместе с прилегающей к нему частью коронки. Применяется при воспалительных процессах, невозможности зубосохраняющего лечения, патологических особенностях или переломах корня.

Мне разъяснены показания к экстренному удалению зуба (зубов): обширные кариозные повреждения, невозможность или нецелесообразность лечения кариеса; воспалительные заболевания околозубных тканей, одонтогенный гайморит; патологические процессы, сопровождающиеся острой болью, чреватые серьезными осложнениями; травмы зубов и челюсти (переломы).

Мне разъяснены показания к плановой процедуре удаления зуба (зубов): зубы шатаются из-за ослабления связочного аппарата, пародонтита; имеются сверхкомплектные, ретенированные (непрорезавшиеся) или дистопированные (сильно смещенные) зубные единицы; назначено ортодонтическое лечение для исправления прикуса (брекеты); зуб мешает протезированию, в том числе имплантации; молочный зуб препятствует прорезыванию коренного.

Я информирован(а) о том, что существуют противопоказания по удалению зуба (зубов), которые подразделяются на абсолютные (полный запрет) и относительные (когда операция может быть проведена при определенных условиях).

Абсолютные: заболевания крови, сопровождающиеся ее пониженной свертываемостью (например, гемофилия), онкологические процессы в области челюсти, а также недавно перенесенный инфаркт или инсульт в анамнезе.

Относительные: любые острые состояния и патологические процессы в организме (после купирования обострения экстракция допускается), в перечень которых входят: почечная недостаточность; сердечно-сосудистые патологии (гипертония, аритмия, стенокардия); инфекционные воспаления любой локализации; стоматиты; заболевания крови (агранулоцитоз, лейкоз); лучевая болезнь; нарушения кровообращения; онкозаболевания на стадии прохождения терапии.

Я информирован(а) о том, что как экстренное, так и плановое удаление зуба выполняется после проведения диагностики. С целью определения формы и расположения корней, выявления новообразований назначается рентгенограмма.

Мне разъяснено, что экстракция может быть простой либо сложной, на основании чего врач самостоятельно выбирает подходящий вид анестезии. В первом случае не требуется проведения сложных манипуляций, поэтому делается местное обезболивание аппликационным либо инфильтрационным методом. Во втором возможны два варианта: местная проводниковая или внутрикостная анестезия сильнодействующими препаратами, возможен также общий наркоз.

Мне разъяснено и понятно, что послеоперационный, восстановительный процесс строго индивидуален по длительности и характеру.

Мне разъяснены и понятны следующие рекомендации после проведения манипуляции по удалению зуба (зубов):

Сразу после удаления зуба лунка обрабатывается антисептиком, в нее закладывается марлевый тампон. Он необходим для остановки кровотечения и формирования защитного кровяного сгустка. Удалить тампон нужно через 20-30 минут.

Прием пищи разрешен не ранее, чем через 2 часа после операции, при этом жевать следует осторожно, чтобы частички пищи не повредили тромб. Употреблять напитки нейтральной температуры можно раньше, сразу после извлечения марлевого тампона.

Чтобы избежать отечности, можно прикладывать холод в первые часы.

Полоскать рот в первые несколько дней после операции не рекомендуется, чтобы не повредить тромб в лунке (допустимы ротовые ванночки с применением Хлоргексидина, Мирамистина).

Чистить зубы можно через 24 часа, используя щетку с мягкой щетиной и не задевая прооперированный участок десны.

В течение последующих 3-5 дней не рекомендовано: принимать пищу и напитки контрастных температур; употреблять алкоголь; есть вязкие, твердые продукты; касаться лунки языком; допускать повышенные физические нагрузки.

Мне разъяснен и понятен процесс заживления:

Сразу после экстракции ощущения минимальны, так как продолжается действие анестетика. По мере ослабевания действия препарата появляются болевые ощущения умеренной интенсивности. В норме они полностью исчезают не позднее, чем через 3-е суток.

После удаления зуба возможен отек десны, особенно если мягкие ткани были значительно травмированы в ходе операции. В течение 3-х дней отечность проходит, не доставляя особого дискомфорта.

Кровь останавливается в течение получаса, формируется тромб, полностью закрывающий лунку, поэтому кровотечений при нормальном заживлении быть не должно. Однако если задеть сгусток, возможны небольшие кровянистые выделения.

Мне разъяснено, что вышеперечисленные явления естественны для послеоперационного периода и не должны вызывать беспокойства.

Мне разъяснено, что поводом для срочного обращения к врачу являются:

● интенсивные, усиливающиеся со временем болевые ощущения. Если десна сильно болит после удаления зуба дольше 3 дней, а анальгетики не помогают, вероятен воспалительный процесс;

● непроходящий отек десны, развитие отечности лица с прооперированной стороны - тоже симптомы воспаления;

● кровотечение, которое длится несколько часов или повторно открывается после остановки свидетельствует о повреждении сосудов;

● повышенная температура тела – признак инфекционного воспаления, чреватого серьезными осложнениями;

● глубокая пустая лунка, покрытая желто-серым налетом с плохим запахом, свидетельствует об альвеолите – осложнении воспалительного характера;

● гнойные выделения из раны, особенно в сочетании с болезненностью и отеками – признак инфицирования тканей;

● насморк, выделения из носа – результат перфорации пазух верхней челюсти во время операции;

● парестезия – онемение щек, языка, губ, после того, как закончилось действие анестезии, свидетельствует о повреждении нервов.

Мне разъяснено, что для чтобы избежать осложнений необходимо выполнять следующие стандартные рекомендации:

● не трогать кровяной сгусток в первые трое суток, чтобы не повредить его. Этот тромб естественным образом надежно предотвращает попадание инфекции в рану;

● соблюдать советы по питанию и уходу за ротовой полостью – есть только разрешенные продукты, зубы чистить осторожно;

● принимать назначенные врачом антибиотики, особенно в случае пародонтоза или после удаления значительного количества зубных единиц.

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

________ ___________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

___________ ________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).

Я подтверждаю, что:

Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден(а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.

Я осведомлен(а) о возможных альтернативных способах лечения, направленных на сохранение зуба, их преимуществах и недостатках. Я также информирован(а), что в ряде конкретных случаев удаление зуба является единственным способом лечения.

Я предупрежден (а) и осознаю, что отказ от проведения манипуляции по удалению зуба, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций врача, режима назначенных врачом препаратов, бесконтрольное самолечение могут отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма.

Я понимаю, что во время манипуляции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и ситуации, которые могут потребовать изменения плана лечения, применения дополнительных методов, чтобы получить по возможности лучший результат, поэтому уполномочиваю врача и выбранных им помощников осуществить это.

Я даю согласие на фотографирование (без лица) зубных рядов при оказании мне (представляемому) стоматологических услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью Клиники.

Я внимательно ознакомился(ась) с данным документом и понимаю, что он является юридическим документом и влечет для меня (представляемого) правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей (представляемого) медицинской карты.

____________________________ ________________________

(ФИО пациента) (подпись)

___________________________ _________________________

(ФИО медицинского работника) (подпись)

«__»_________________ 20_______г. (дата оформления)

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

Я,__________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

"__" ________ _____ года рождения, проживающий (ая) по адресу:
____________________________________________________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет или недееспособных граждан

Я, ________________________________________________________________________________________________

Паспорт:______________,_______________выдан___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(ФИО ребенка или недееспособного гражданина -полностью, год рождения)

соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач стоматолог-_________________________________________________________________________________(далее по тексту-врач):

(ФИО врача)

Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.

Оплата за медицинское вмешательство производится в день проведения по прейскуранту Клиники.

Даю информированное добровольное согласие на вид медицинского вмешательства:

№

Код по номенклатуре

Вид вмешательства/услуги

Количество

Врач обосновал необходимость проведения мне (представляемому) ортопедического лечения.

Я информирован(а) что ортопедическое лечение – это сложные и многоэтапный комплекс мероприятий, направленный на нормализацию функционального и эстетического состояния всей зубочелюстно-лицевой системы, длительностью от нескольких месяцев до года и более, исходя из клинической ситуации.

Я ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом ортопедического лечения.

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения.

Мне разъяснено, что целью ортопедического лечения является долговременное замещение дефектов зубного ряда, улучшение функции жевания и (или) эстетическая реабилитация.

Мне разъяснено, что последствиями отказа от ортопедического лечения могут быть:

● перелом зуба при отказе покрыть зуб коронкой после эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций;

● прогрессирование заболеваний пародонта;

● дальнейшее снижение эффективности жевания;

● ухудшение эстетики;

● быстрая утрата оставшихся зубов;

● нарушение речи;

● заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава;

● общие заболевания желудочно-кишечного тракта и нервной системы.

Я осознаю, что выбор мною неоптимального плана лечения и протезирования, изменение сроков и последовательности этапов комплексного стоматологического лечения отрицательно повлияют на итоговый результат лечения, протезирования и их отдаленный прогноз.

Меня ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые, в моем случае, будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшего разрушения зубов).

Я понимаю, что в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе лечения, допустима коррекция намеченного плана и технологий лечения, о чем меня предварительно уведомит врач.

Я проинформирован(а) о возможных сопутствующих проявлениях:

● при анестезии, обработке зубов, снятии оттисков, корректировке прикуса возможны онемение языка, губ, индивидуальные аллергические реакции, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов;

● при наличии в полости рта разнородных металлов могут возникнуть гальванические токи, следствием возникновения которых является чувство жжения, онемение языка и губ, болезненность, покраснение и отечность слизистой оболочки полости рта;

● при наличии патологии височно-нижнечелюстных суставов могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к протезам, чувство тошноты, нарушения функций речи, жевания, глотания, поломок протезов.

Меня предупредили, что в отдельных случаях может возникнуть необходимость изготовления нового протеза.

Я предупрежден(а), что во время адаптационного периода протез (ортопедическая конструкция) может вызвать болевые ощущения в области верхней и нижней челюсти, натирание слизистой оболочки губ и щек, нарушение речи и другие дискомфортные ощущения.

Мне разъяснено, и я понимаю, что зубочелюстная система в течение жизни подвергается возрастным изменениям (как при наличии протеза, так и без него), которые проявляются в атрофии десны, атрофии костной ткани, стираемости поверхности зубов, что влечет за собой необходимость коррекции конструкции протеза или его переделку. Время коррекции или переделки протеза зависит от скорости изменений в полости рта конкретного человека.

Я понимаю, что:

● для постановки точного диагноза и проведения эффективного лечения может потребоваться дополнительное обследование и рентгенологический контроль качества лечения; консультация врачей стоматологов иного профиля; консультация врача общего медицинского профиля;

● условием эффективного лечения является выполнение мною (представляемым) плана лечения, плана индивидуальных профилактических мероприятий и соблюдение всех рекомендаций и назначений врача.

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

___________ ______________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

___________ ___________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника).

Я подтверждаю, что:

Мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении: о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Я информирован(а), что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата (в случае назначения), бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Мне сообщена, разъяснена и понятна информация о гарантийных сроках.

Мне понятно, и я осознаю, что результат лечения в каждом конкретном случае зависит не только от его качества, но и от реакции организма и общего состояния зубов.

Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения.

Я даю согласие на фотографирование моего лица (представляемого) и зубных рядов при оказании мне (представляемому) медицинских услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью Клиники.

Я имел(а) возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил(а) на них удовлетворяющие меня ответы, и на основании вышеизложенного, я даю информированное добровольное согласие на проведение мне (представляемому) медицинского вмешательства.

______________________________ _________________________

(Ф.И.О. пациента, представителя) (подпись)

_____________________________ _________________________

(Ф.И.О. медицинского работника) (подпись)

"____" ____________ 20__ г. (дата оформления)

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(в соответствии со ст. ст. 19-23 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем медицинском вмешательстве и что я согласен (сна) с названными мне условиями его проведения.

Я, ______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя)

"____" _________________ ________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________________________________________________________

соглашаюсь с тем, что медицинское вмешательство будет проводить врач стоматолог-терапевт ______________________________________________________________________________(далее по тексту-врач).
(должность, ФИО)

Клиника вправе заменить врача предварительно уведомив меня об этом.

Оплата за медицинское вмешательство производится в день проведения по прейскуранту Клиники.

Даю информированное добровольное согласие на все виды стоматологического медицинского вмешательства.

Мне разъяснено, что целью терапевтического лечения является лечение зубов с целью их сохранения.

Мне подробно разъяснены последствия отказа от терапевтического лечения:

● прогрессирование кариозного процесса и переход его в запущенную стадию с поражением пульпы (нерва) зуба и окружающей корни кости;

● развитие инфекционных осложнений (абсцесс, флегмона, медиастинит, сепсис);

● перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения;

● прогрессирование зубоальвеолярных деформаций;

● дальнейшее снижение эффективности жевания;

● ухудшение эстетики; нарушение функции речи;

● прогрессирование заболеваний пародонта (ткани, окружающие зуб);

● быстрая утрата оставшихся зубов;

● заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава;

● общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта;

● нейропатология; появление либо нарастание болевых ощущений;

● образование кисты;

● потеря зуба, а также системные проявления заболеваний зубов и полости рта.

Мне разъяснено, что при использовании терапевтического метода лечения имеется вероятность возникновения непредвиденных обстоятельств, в связи с тем, что специфика медицинской услуги предполагает вмешательство в биологические процессы, не контролируемые в 100% случаев волей человека и не изученные окончательно современной медицинской наукой.

Я уведомлен(а), что с учетом имеющейся у меня (представляемого) клинической ситуации перед началом лечения зубов показана профессиональная гигиена, целью которой является удаление микроорганизмов, находящихся на деснах, в зубном налете, зубном камне, в остатках пищи под зубными протезами (мостами) и нависающими краями пломб. Профессиональная гигиеническая чистка заключается в удалении над- и поддесневых твердых и мягких зубных отложений ультразвуком, ручными инструментами, пескоструйным аппаратом, вращающимися щетками с пастой. Гигиеническая чистка не исключает дальнейшего лечения у врача- пародонтолога, если имеются объективные медицинские показания, и может быть подготовительным этапом к этому лечению.

Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.

Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске инъекционной анестезии, включая вероятность осложнений: аллергические реакции организма на медикаментозные препараты; обморок, коллапс, шок; травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами; невралгиями и постинъекционными гематомами.

Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о всех имеющихся у меня (представляемого) заболеваниях.

Я даю разрешение привлекать для оказания стоматологических услуг любого медицинского специалиста, участие которого в моем (представляемого) лечении будет необходимо. Я понимаю, что невозможно точно установить сроки выполнения работ ввиду непредсказуемой реакции организма человека, и понимаю возможную необходимость изменения или коррекции первоначального плана лечения в процессе оказания медицинской помощи.

Я понимаю, что в случае возникновения осложнений указанного заболевания, о которых я информирован в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего (представляемого) организма, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме по прейскуранту Клиники.

Я информирован(а), что результат любого медицинского вмешательства в силу специфики медицинской услуги зависит от скоординированных с медицинскими работниками ответных действий с моей стороны, направленных на обеспечение безопасности в данном случае предполагаемого терапевтического лечения.

Мне разъяснено, что в процессе манипуляции несовершеннолетнему пациенту, а также пациенту страдающему расстройством аутистического спектра, возможны: приступы агрессии/паники, громкий крик, пациент может нанести вред себе и окружающим, проявить другие нестандартные поведенческие реакции.

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

__________ _________________________________________________________________

(подпись) (ФИО (при наличии) гражданина или его законного представителя, телефон)

__________ __________________________________________________________________

(подпись) (ФИО (при наличии) медицинского работника)

Я подтверждаю, что:

Мне сообщена, разъяснена и понятна информация о гарантийных сроках.

Мне названы и со мной согласованы технологии (методы) и материалы, которые будут использоваться в процессе лечения, а также сроки проведения лечения.

Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения.

______________________________ _________________________

(Ф.И.О. пациента, представителя) (подпись)

_____________________________ _________________________

(Ф.И.О. медицинского работника) (подпись)

"____" ____________ 20__ г. (дата оформления)