УВЕДОМЛЕНИЕ
Я, нижеподписавшийся(аяся), ______________________________________, «____»___________________ года рождения,(в случае заключения договора в интересах третьего лица - «Пациента» _______________________________________________________________________________), настоящим подтверждаю, что мне до заключения договора об оказании медицинских услуг предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - программа, территориальная программа). Я соглас(ен,на) оплатить услугу, я получил(а) информацию о стоимости медицинского вмешательства, о правилах ее оплаты и документах, подтверждающих этот факт.
Я ознакомлен(а) с тем, что можно получить аналогичную медицинскую помощь также в других медицинских организациях по месту жительства на других условиях. Получив у Исполнителя полную информацию о возможности и условиях предоставления бесплатных медицинских услуг, я согласен(а) на оказание платных медицинских услуг и готов (а) их оплатить.
В соответствии с п.15 Постановления Правительства РФ № 1006 от 04.10.2012г. до подписания договора об оказании платных медицинских услуг я ознакомлен(а) с Прейскурантом ООО «ДЕНТТОРИЯ», действующим на дату заключения договора; уведомлен(а) о том, что несоблю